São Paulo / SP - sexta-feira, 19 de dezembro de 2014

Doenças da Mama

(EM CONSTRUÇÃO)

 

DOR MAMÁRIA (A.F.B.M. e CISTOS)

Existem muitas possíveis causas de dor mamária : traumatismo, inflamações, infecções, obesidade, drogas, hormônios, cistos entre outros e raramente câncer.

O correto diagnóstico vai depender de uma consulta detalhada e de um exame clínico minucioso, podendo ou não ser necessária a complementação com exames laboratoriais e de imagem específicos para cada caso.

Os tratamentos devem ser individualizados tanto em relação a cada paciente, quanto em relação a cada situação.

Muitas vezes apenas e exclusivemante a "palavra do médico" é cientificamente suficiente para minimizar este sintoma.

Em outras situações podem ser recomendadas medicações direcionadas para a causa daquela dor ou apenas drogas paliativas (eventualmente até placebo) quando não se consegue definir uma única exata etiologia.

 

FLUXO PAPILAR MAMÁRIO (DERRAME ou DESCARGA)

Existem alguns tipos mais frequentes de saída de líquido através da papila mamária, que devem ser bem especificados quanto às seguintes características: espontaneidade, cor, lateralidade, número de ductos acometidos, tempo de início, relação com eventos externos e intrínsecos, drogas, hormônios, cirurgias, amamentação, contracepção, ritmo circadiano, acuidade visual, dores e outros fatores.

Muitas pacientes possuem alterações dos próprios hormônios (femininos ou não) imperceptíveis que se expressam exclusivamente através da mama.

As cores mais frequentes são: incolor e vermelho (mais perigosos) ou branco e verde (menos perigosos).

As características que possuem maior relação com câncer são: espontaneidade, unilateralidade, uniductalidade, presença de "ponto de gatilho".

 

PREVENÇÃO do CÂNCER de MAMA (AUTO-EXAME, MAMOGRAFIA e outros)

A prevenção primária ainda não existe: seu melhor exemplo seria uma vacina.

A prevenção secundária está melhorando progressivamente e compreende tanto o auto-exame, quanto os exames de imagem (ainda não existe exame diagnóstico pelo sangue).

Auto-exame deve ser realizado por todas as mulheres a partir da adolescência entre o sétimo e o décimo dia após o início do sangramento menstrual (ou uma vez por mês para mulheres que não menstruam), preferencialmente após o banho e em frente ao espelho (mais tarde poderá ser realizado em decúbito dorsal).   A palpação deve seguir o sentido horário, inicialmente de maneira superficial (simular piano) e depois profundamente (simular movimentos circulares da palma contra o gradeado costal).   Enquanto a mão esquerda repousa sobre a nuca, a mão direita palpa a mama esquerda e assim vice-versa.   Vislumbrar com atenção o sentimento comparativo entre as mamas: se surgirem diferenças ou dúvidas, procure o vosso especialista.

Apesar de incômoda, a Mamografia ainda é o melhor exame de rastreamento populacional.   Deve ser iniciada ("exame ZERO") a partir dos 35 anos de idade ou 10 anos antes da idade da parente mais próxima acometida de câncer mais precoce.  

Pacientes de baixo risco devem repetir a cada dois anos entre 40 e 50 anos de idade e anualmente a partir dos 50 anos.   A frequência dos exames das pacientes de alto risco é individual.   Se puder realizar no mesmo período do auto-exame (primeira fase do ciclo menstrual), além de muito menor incômodo ou desconforto, podem ser excluídos eventuais falsos-positivos aparentes e mais frequentes na segunda fase do ciclo menstrual.

Ultrassonografia, Ressonância, Termografia, Tomossíntese são exames complementares que auxiliam o raciocínio médico em situações específicas: jovem, gestação, prótese, mamas densas, cirurgia prévia, antecedente familial, alto risco, BRCA, entre outras.  

 

TIPOS DE BIÓPSIA

Quando alguma lesão detectada tanto clinicamente, quanto radiologicamente necessitar de diagnóstico exato, vosso especialista vai sugerir a realização de alguma biópsia.

A punção-biópsia por agulha fina (P.A.F. ou B.A.A.F.) é mais indicada para cistos dolorosos ou grandes, pode ser bem tolerada, e portanto geralmente realizada sem anestesia local.

A punção-biópsia por agulha grosssa (B.A.G. ou Core-biopsy) é mais indicada para nódulos sólidos e tumores suspeitos, e necessita de anestesia local.

Mamotomia é um tipo de biópsia por agulha grossa com sistema de aspiração mais indicada para lesões microscópicas ou distorções e hiperdensidades pequenas e bem localizadas, que também requer anestesia local.

Lesões muito irregulares ou grandes ou de difícil avaliação da extensão total (mesmo aquelas não palpáveis) devem ser melhor avaliadas através de biópsia cirúrgica, eventualmente com "Estereotaxia" prévia (agulhamento ou marcação pré-operatória) e geralmente sob anestesia geral. 

 

NÓDULO BENIGNO

Antigamente não existiam estudos científicos confiáveis suficientes que permitissem acompanhar clínica e radiologicamente as lesões benignas, e por isto, além da cancerofobia, o médico era praticamente obrigado a operar qualquer tipo de alteração.

Além da grande chance de recidiva/recorrência e da bilateralidade/multiplicidade, atualmente, a evolução da Medicina Moderna possibilitou a substituição dos maiores riscos e sofrimentos da biópsia cirúrgica (geralmente desnecessária) pela confiança da relação médico-paciente nos menores riscos e melhores resultados das biópisias minimamente invasivas supracitadas.

 

TUMOR MALIGNO (CÂNCER)

Em nossos tempos, a consciência preventiva feminina possui uma potência espetacular: cada vez mais a prevenção secundária tem funcionado melhor e assim se conseguem diagnósticos mais precoces e terapêuticas menos penosas.

Cada vez menos mulheres acometidas precisam de cirurgias radicais e tratamentos que maltratam a qualidade de vida.

Hoje, além das cirurgias plásticas reconstrutivas brasileiras serem consideradas entre as melhores do planeta, também os demais tratamentos (Radioterapia, Quimioterapia, Hormonioterapia e outros) são cada vez mais acessíveis, possuem resultados melhores e mais duradouros,  e que apresentam efeitos colaterais mais brandos ou melhor tolerados e controláveis.

 

IMUNOHISTOQUÍMICA e TERAPIA ALVO (RECEPTOR HORMONAL e C-ERB-B2)

Além da melhoria na qualidade do prognóstico individual de cada paciente, estes métodos estão permitindo que o "Sonho da Medicina" se aproxime cada vez mais da realidade, isto é, a ciência médica tende a resolver os problemas em sua mais longínqua origem, possibilitando terapias dirigidas à sede do câncer e eventualmente até produzindo vacinas ou modificações gênicas que resolvam definitivamente a questão.

Atualmente sua aplicação prática tem relevância no direcionamento para indicação ou não dos mais variados tipos de terapêuticas, suas ordenações ao longo do tempo e maneiras de associações entre elas.

 

ONCOGENÉTICA (BRCA)

Existem famílias que carregam no DNA os genes específicos para determinados tipos de tumores.   Apesar de identificados, estes genes estão em aproximadamente apenas 5% dos cânceres de mama, isto é, os outros 95% não são transmitidos pela família.

Ainda não exite prevenção primária para estes portadores, mas provavelmente, num futuro próximo deverão ser a peça que falta no quebra-cabeça dos estudos científicos.

Quimioprofilaxia, Cirurgia Redutora de Risco, entre outras medidas podem minimizar substancialmente as chances de acometimento pela doença.

 

LINFONODO SENTINELA

Já houve um tempo na história muito antiga da Medicina em que era necessário até amputar o braço da paciente acometida de câncer de mama.

No século XX era necessário esvaziar toda a axila, isto é, retirar todos os linfonodos axilares durante a cirurgia para câncer de mama.   Eventualmente, esta manobra poderia acarretar efeitos indesejados como redução da proteção imunológica ou inchaço crônico ("Linfedema") do respectivo braço; impossibilidade de colher amostras de sangue ou aplicar medicações intramusculares e infundir medicações endovenosas naquele braço; e até proibir procedimentos estéticos de rotina (depilação, cutelaria, etc).

Atualmente a Técnica Cirúrgica evoluiu muito e já se sabe que a maioria das pacientes candidatas à cirurgia conservadora (Quadrantectomias e Setorectomias) podem se beneficiar da preservação dos linfonodos axilares ("gânglios da íngua"), além dos vasos linfáticos e da inervação (motora e sensitiva), assim evitando os temerosos linfedemas e outras repercussões intoleráveis: basta identificar previamente à cirurgia, retirar individualmente o Linfonodo Sentinela e analisar seletivamente para elaborar o prognóstico mais realista possível e qualificar melhor as estratégias terapêuticas.

 

ROLL e SNOLL (LESÕES NÃO PALPÁVEIS)

Em tempos remotos, algumas cirurgias eram repetidas simplesmente pelo motivo da retirada incorreta ou  incompleta da totalidade (ou representatividade suficiente) da lesão não palpável sem correspondência no exame anátomopatológico porque não havia outra maneira além da tentativa heróica da "cirurgia aberta" convencional.

Hoje já existem métodos de alta acurácia que localizam com grande precisão mesmo lesões microscópicas suspeitas, tanto na mama quanto na axila, que não são identificáveis nem pela palpação e nem pela visão desarmada, e que possibilitam sua exérese completa e exata, poupando tecidos vizinhos saudáveis e reduzindo os riscos e gastos da internação hospitalar cirúrgica convencional (assimetria, cicatriz, drenagem, anestesia, alergias/anafilaxias/tromboses/infecções/complicações, perda de trabalho/lazer/convívio social, maiores custos finais, aumento de risco teórico para neoplasias em cálculo de modelos estatísticos, entre outros).

 

CIRURGIA CONSERVADORA (QUADRANTE ou SETOR)

Modalidade cirúrgica terapêutica em que o médico consegue conservar os tecidos mamários que teoricamente não estão acometidos pela doença, orientado por monitoramento microscópico intra-operatório para segurança sobre a liberdade das margens.

Mesmo assim a esterilização loco-regional só vai aproximar-se do suficiente se associada à Radioterapia Adjuvante (intra ou pós - operatória) obrigatória em cirurgias conservadoras.

 

CIRURGIA RADICAL (MASTECTOMIA)

Cada vez menos é indicada a retirada completa da mama, mas existem situações específicas em que apenas a Cirurgia Conservadora não vai conseguir segurança oncológica suficiente em termos de controle loco-regional da doença.

 

LINFEDEMA

Inchaço crônico de parte ou todo braço do lado operado, geralmente por causa da invasão tumoral dos vasos e/ou gânglios linfáticos e eventulamente em decorrência da obrigatoriedade da agressividade cirúrgica do esvaziamento axilar (Linfadenectomia Total) como tentativa de esterilização do campo operatório.

Ocorrência rara, porém muito desconfortável e inestética, podendo inclusive provocar incapacidade laboral transitória ou definitiva.

 

CIRURGIA PLÁSTICA (RECONSTRUTIVA e ESTÉTICA)

Existem estudos brasileiros mundialmente reconhecidos que comprovam a associação direta entre auto-estima pós-cirúrgica e melhores resultados tanto de sobrevida livre de doença quanto de sobrevida global.

Oferecida esta modalidade cirúrgica, sempre que for factível e melhor ainda se possível de realizar-se no mesmo ato operatório da Cirurgia Oncológica é considerada prática médica de excelência.

Muito importante também é a perfeita interação entre os diversos especialistas, sempre levando-se em consideração a opinião abalizada da paciente e desde que não comprometa os objetivos oncológicos.

 

CUIDADOS PÓS-CIRURGIA 

Medicamentos, repouso, cuidados com cicatriz e drenagem, prevenção do linfedema, consultas aos demais membros da equipe multiprofissional, exames compementares, retornos periódicos e orientações gerais constituem parte importantíssima da complexidade e totalidade terapêuticas.

 

FISIOTERAPIA

Além de acelerar a recuperação cirúrgica tanto local quanto sistemicamente, representa o melhor método para prevenção de linfedema e trombose venosa.

As pacientes eleitas para cirurgia plástica muito se beneficiam dos seus resultados.

Também pode ser o início de uma vida globalmente mais saudável, pois também desperta o auto-reconhecimento do próprio corpo, incentivando a prática frequente de atividade física.

 

PSICOLOGIA

Apesar de ser difícil a quantificação exata e relativa dos benefícios, é nítida a diferença positiva das pacientes que se predispoem às técnicas modernas de seguimento psicológico, não só referente à doença, mas também no cotidiano integral daquele ser humano.

 

RADIOTERAPIA

Obrigatória em Cirurgias Conservadoras, possui indicações específicas como terapia adjuvante no controle loco-regional da doença, mesmo em Cirurgias Radicais.

Pode ser aplicada em dose única simultaneamente ao ato operatório ou após a cirurgia, ambulatorialmente, em doses fracionadas durante seis semanas seguidas.

Os efeitos colaterais são frustros e bem tolerados, eventualmente pode ser necessário creme hidratante para resolução de queimaduras leves e superficiais de pele.

 

QUIMIOTERAPIA

Existem fatores preponderantes indicativos de terapia quimioterápica como grau de acomentimento dos linfonodos axilares, mas não são isolados, pois paciente e doença devem ser raciocinados integralmente em termos de prognóstico, inclusive respeitando a opinião balizada daquele ser humano que está sendo tratado.

 

HORMONIOTERAPIA

Atualmente tem adquirido cada vez mais espaço tanto na terapêutica oncológica, quanto na quimioprevenção de lesões marcadoras de risco elevado, eventualmente até substituindo cirurgias redutoras de risco e proporcionando também papel adjuvante em outras condições médicas concorrentes.

 

SEGUIMENTO a LONGO PRAZO

Existem controvérsias mundiais quanto à periodicidade, invasibilidade e até sobre a não realização de exames periódicos como rotina; porém, assim como a lógica atual prepondera e demonstra, a prevenção mesmo que terciária ainda é soberana.

Existem diferentes calendários sugeríveis, mas o importante é imprimir maior frequência e intensidade nos cinco primeiros anos após o diagnóstico inicial, principalmente nos dois primeiros, quando o retorno da doença possui maiores chances. em suas mais variadas modalidades possíveis.